doktorredko (doktorredko) wrote,
doktorredko
doktorredko

Category:

Как выжить нашей медицине. Профессор Ю.М.Комаров о минздраве и здоровье.

Здравствуйте!
Как-то, лет 15 назад, на международной конференции посвященной здоровью населения, я познакомился поближе с профессором Юрием Михайловичем Комаровым - признанным мировым авторитетом в организации здравоохранения и автором не только множества интересных, с моей точки зрения, научных работ, но и лучших медицинских законов в нашей стране. Нас поселили в одном уютном коттедже городка ученых (конференция проходила в Дубне) и вместо того чтобы разойтись по комнатам для отдыха перед дневными выступлениями и тренингами, мы спорили до рассвета об основах нашей деятельности. Для меня, хирурга по профессии, а тогда начинающего медицинского администратора регионального уровня, в высказываниях корифея-организатора было много нового и полезного.
И сейчас, когда наши с ним профессиональные контакты на конференциях, съездах и симпозиумах из категории споров перешли в раздел глубокого взаимопонимания, коллегиального сотрудничества и дружбы, я продолжаю отдавать должное фундаментальной подготовке, смелому и самостоятельному мышлению Юрия Михайловича.
Но главное не в этом.
Для многих, организация здравоохранения - скучная наука. В том числе и для многих последних наших министров. Потому-то так плохо медицинским работникам и населению нашей не очень здоровой страны от их решений и законов. Я не вижу, чтобы сегодняшние администраторы от здравоохранения по-хорошему болели за свою специальность. Не спали ночами, стараясь постичь, помочь, спасти. Чтобы глаз горел, а тема от зубов отскакивала. Я бы хотел БЕЗОГОВОРОЧНО признать лидерство руководителя минздрава в профессиональном смысле. Но, увы.
Так вот, главное в деятельности Ю.М.Комарова - это его страстное желание помочь нашей отрасли. Но так помочь, чтобы от этого было хорошо не только медицинским работникам, но и обязательно ВСЕМУ НАСЕЛЕНИЮ, а не только больным. То есть Здравоохранение должно заботиться О ЗДОРОВЬЕ, а оно, к сожалению, занято тем (возможно, не ведая, что творит. Надеюсь.), чтобы было побольше больных.
Здесь мы с Юрием Михайловичем говорим на одном языке и, поэтому, я не буду комментировать его статью, которую привожу в двух последующих постах (из-за ценности материала и уважения к автору я урезать ее не решился).
Конечно, текст специальный, но я убежден, что сегодня лечиться стало настолько опасно, что гражданам, не имеющим медицинского образования, пора самим составить представление о нашей сфере. Более доходчиво Вам об этом все равно никто не расскажет, а пока мысли таких профессионалов как доктор Комаров дойдут до администраторов минздрава, мы можем и не дожить.
Будьте здоровы!
А.Редько




"Об интервью министра здравоохранения РФ главному редактору радио «Эхо Москвы» А. Венедиктову.

Сразу нужно сказать, что в этом интервью 12 августа 2013 г. А.Венедиктов выделил 2 вопроса для обсуждения- о врачах и пациентах, причем второй вопрос был отнесен на следующую передачу. Если бы А.Венедиктов спросил министра, почему многим людям, прежде всего детям, могут помочь только за рубежом, министр, как обычно, нарисовала бы радужную картину медицинской заботы о детях с редкими и тяжелыми заболеваниями. Точно также министр уверяет родителей, что адекватную помощь их дети могут получить в российских клиниках и для этого не нужно ехать за рубеж. Но довольно  известные благотворительные фонды сплошь и рядом собирают средства для зарубежного лечения тех детей, которым либо отказали в лечении в российских клиниках, либо для которых не нашлись нужные препараты или протезы. Весьма активно на этом поприще работают фонды Ч. Хаматовой, АиФ, радио «Эхо Москвы» с его рубрикой «Им нужна Ваша помощь» и другие. Только  с помощью телезрителей Первого канала Русфонд за первые 5 месяцев 2013 г. собрал на лечение за рубежом тяжелобольных детей свыше 500 млн. руб.  В то же время в 2012 г. Минздрав РФ из выделенных на лечение  за рубежом 177 млн. руб. вернул «за ненадобностью» в бюджет 77 млн. руб. Кстати сказать, это не первое интервью министра А.Венедиктову. В предыдущем интервью рассматривался широкий круг вопросов, связанных с врачами, их подготовкой, записью на прием, медицинской тайной, страхованием пациентов, табакокурением, эвтаназией, суицидами, лекарствами. И в нем, как и в следующем интервью, министр, будучи клиницистом, не проявила знания организатора здравоохранения. Так, утверждение о том, что у нас 44 врача на 10000 населения, т.е. один врач на 227 человек, верно по отчетам, но ошибочно по сути. Во первых, у нас количество врачей считается по выпуску и в целом, а в других странах- по занятым в практике, т.е. врачеванием.  А в практике, особенно в ПМСП и в целом амбулаторной помощи их катастрофически не хватает при значительных структурных диспропорциях. Во-вторых, к врачебным мы относим такие специальности, которые в мире не считаются медицинскими. Поэтому, при очистке и применении международных критериев получается, что у нас только 28.5 врачей на 10000 населения, что крайне мало, учитывая бегство врачей из специальности. Далее министр говорила об «акценте на первичную медицинскую помощь» и о враче первичного приема. Но есть первичная (или первая) помощь- она домедицинская и ее должны владеть все профессии, имеющие дело со множеством людей, первичная медицинская- это медсестринская помощь, и первичная медико-санитарная (ПМСП)- это врачебная помощь. Так вот, ПМСП (Primary Health Care) расшифровывается, как первичная забота о здоровье, а не просто как лечебная помощь, и потому те специальности, которые обозначила министр, для такой работы не годятся. Нужно готовить совсем другого врача- врача общей практики- и совсем по другим программам. Что касается очередей в поликлиниках, то они никуда не исчезли.  Затем министр заявила, что на втором этапе (первый-социологический опрос детей) всем школьникам будут сделаны химико-токсикологические анализы, правда с разрешения родителей или опекунов. Что это по сути означает, слушатели радио «Эхо Москвы» должны были додумать сами. Вот, с большим удовольствием и достаточно пространно министр рассуждала о медицинской тайне. Возникает много вопросов и по «страхованию пациента от любой медицинской ошибки». Здесь, по-нашему мнению, заложен некий пиар, поскольку нужно страховать профессиональную ответственность. И в отсутствии лицензирования врачей это должно делать медицинское учреждение, для чего ему должны быть предоставлены соответствующие возможности и полномочия. Говоря о том, что почти 60% случаев смерти приходится на болезни системы кровообращения, министр «забыла» упомянуть, каков средний возраст умерших от этой причины. А он значительно превышает ожидаемую продолжительность жизни, и многие люди умирают значительно раньше от других причин, что наносит обществу огромные потери, снижая жизненный и трудовой потенциал страны. Утверждение о том, что число самоубийств среди детей и подростков не растет вызывает сомнение, равно как и то, что суициды не связаны с трудностями реальной жизни. Ну, а заявление о том, что у нас оказывается «беспрецедентная по сравнению с другими странами  бесплатная лекарственная поддержка граждан», может ввести в заблуждение кого угодно, только не специалистов и пациентов. Во-первых, получают такую помощь резко ограниченное число пациентов и из резко ограниченного перечня лекарств. Во-вторых, во многих зарубежных странах, лекарства по рецепту врача отпускаются пациентам в основном бесплатно, в ряде случаев на основе соплатежей.  Конечно же, министр не упустила возможности похвалить себя и Минздрав в целом, заявив: «мы создаем хорошие нормативные документы». На самом деле, многие из них имеют множество недостатков, о чем мы неоднократно писали.
К сожалению, в последнем интервью не были затронуты вопросы стратегии охраны здоровья, самые больные проблемы организации всего здравоохранения, улучшения здоровья граждан,  разрушения муниципального здравоохранения, резкого снижения доступности медицинской помощи, нерационального расходования выделяемых государством средств без позитивного отклика в здоровье и удовлетворенности пациентов, этико- деонтологические аспекты. Однако, если бы это и произошло, то результат был бы нулевой, поскольку министр не любит конкретных вопросов и готова обсуждать общие темы, что проявилось и в данном интервью, несмотря на усилия А.Венедиктова конкретизировать и приземлить и вопросы, и ответы на них. Вся беседа свелась к вопросам общего характера о врачах, о заработной плате медицинских работников, об их нагрузке и повышении их квалификации. Что говорилось министром о врачах вообще? Есть врачи-рукодельники, а есть врачи, получившие «не совсем добросовестное» медицинское образование, что уровень образования был и есть разный, несмотря на наличие сильных вузовских администраторов, что «общий режим образования был разнузданный». Теперь же, по мнению министра, все будет иначе, создан Межведомственный координационный совет, впервые в стране будет создана система непрерывного медицинского образования (НМО), будет развиваться информатизация здравоохранения и создаваться «электронные рабочие места» врачей. Такие проекты для врачей первичного звена будут в «пилотном» варианте проверены в 9 субъектах РФ. Кроме того, говорилось о специальных обучающих центрах, где на макетах и в виртуальном пространстве в течение недели будут нарабатываться навыки, например, по эндоваскулярной хирургии, по примеру подготовки пилотов-летчиков. Надо сказать, что и здесь и далее по ходу интервью министр постоянно лукавит. Во-первых, система НМО существовала и ранее, но тогда министр о ней могла не знать. Помимо систематического последипломного обучения врачей на  различных курсах повышения квалификации, усовершенствования и специализации в промежутках практиковались двух- и трехзвеньевые системы, когда врачи поликлиник и амбулаторий периодически проходили обучение в стационарах,  стажировка на рабочих местах в вышестоящих медицинских учреждениях, семинары, клинические и патологоанатомические конференции, система наставничества, когда опытные врачи передавали свой опыт молодежи и т.п. Иначе говоря, образование шло непрерывно, начиная со студенческой скамьи. Значит, это все нужно было разрушить, чтобы теперь заявлять о том, что впервые… Во-вторых, начинать нужно работу по значительному улучшению подготовки врачей не с последипломного образования, а с рекомендательной системы отбора к врачебной профессии. Если на Западе врачами становятся вполне осознанно, понимая всю сложность, благородство и гуманность этой профессии, то в России это выглядит иначе. Почти 30% выпускников медицинских вузов не идут работать в медицину вообще. А это означает, что изначально они серьезно ошиблись в выборе профессии или просто нуждались в получении любого высшего образования. В ряде случаев их отпугивают ответственность профессии и высокий ее риск, особенно в специальностях хирургического профиля. Еще треть выпускников, хотя и затем работают в медицинских учреждениях, но являются буквально случайными людьми, не украшающими медицину, без соответствующего призвания. И только из трети при определенных условиях могут получиться хорошие врачи, а плохие и посредственные нам не нужны. Если человек в детстве издевался над сверстниками или животными, то ему нельзя идти в медицину, в лучшем случае из него может получиться патологоанатом. Не из каждого человека получится хороший врач, и это зависит не от талантливо сданных экзаменов по химии или биологии, а от личностных качеств абитуриента и системы додипломного образования. Довольно несложно  сделать тестовую систему, устанавливающую личные качества поступающего в медицинский вуз на основе «портрета» характеристик хорошего врача. Врач должен обладать не только необходимыми знаниями, умениями и навыками, но и иметь определенный набор чисто человеческих качеств, которые проявляются с детства и формируются всю жизнь (внимание, благородство, культура, доброта, милосердие, доброе отношение к людям, умение выслушать другого человека и т.п.). Исходя из этого, целесообразно создать, как отмечалось, специальную систему предварительного тестирования абитуриентов в виде советующей системы на наличие у них качеств, требующихся будущему врачу, в результате чего могут даваться соответствующие рекомендации. Это будет как бы рекомендательная система отбора к врачебной профессии. Представляет интерес идея министра об отборе в медвузы талантливых ребят, но не это должно стать критерием отбора.  
В США и других западных медицинских школах тестируются личностные качества абитуриентов, такие как сообразительность, способность убеждать и самостоятельно принимать решения, коммуникационные навыки, межличностное общение и сотрудничество, спектр профессиональных интересов, склонность к системному мышлению, гуманное, а не потребительское отношение к людям, следование этическим принципам, способность выслушать, понять, сочувствовать и сопереживать, отсутствие жестокости и т.д. Это в определенной мере позволит у нас в стране очистить ряды врачей от случайных, черствых, жестоких и коммерчески настроенных людей. Об этом ставится вопрос не одно десятилетие, но пока что понимания важности этой простой системы нет. При поступлении целесообразно учитывать династические аспекты, что позволит в семейном кругу обсуждать профессиональные и этические вопросы, пользоваться накопленной за многие годы литературой и т.д. Сбрасывать со счетов воспитательную роль семьи нельзя. За рубежом сложилась несколько иная система профессиональных ценностей и профессионального отбора. Однако, зарубежные специалисты согласны с тем, что помимо предоставления студентам-медикам необходимых знаний в соответствии с принятыми международными образовательными стандартами, у них необходимо развивать клиническое мышление, что позволит более объективно и системно оценивать состояние организма в норме или при той или иной патологии.  
Системное мышление –– это не только правильная оценка взаимодействия органов или систем человека во взаимосвязи с окружающей средой в норме и патологии, но также означает системный подход к профилактике (первичной, вторичной и третичной), диагностике, лечению, реабилитации и интегрированному медицинскому уходу. Важно по фон Берталанфи «за деревьями не пропустить лес». Крайне необходимо в процесс обучения включить клиническую эпидемиологию, развивающую системное мышление, аналитическую статистику, доказательную медицину, международные стандарты ISO, этику и взаимодействие врача и пациента и т.д. Кроме того, необходимо от попредметного обучения перейти к проблемно-предметному, что не требует каких-либо организационно-структурных преобразований в медицинских вузах, а просто нужно перестроить технологический образовательный процесс с тем, чтобы знания не распылялись во времени и были бы целенаправленными. Именно на проблемном (а не предметном) подходе основано обучение в медицинских школах при университетах Запада и учебный план там состоит из блоков, обучение многопрофильное с большой долей самостоятельного обучения. При этом четко определено, что университеты выпускают врачей, не готовых работать самостоятельно (т.е. стажеров), но которые способны проходить дальнейшую профессиональную подготовку и получить в итоге доступ к врачебной деятельности. Кстати, там ежегодно группы преподавателей выезжают в разные города и на месте знакомятся с вероятными кандидатами в студенты. Этот опыт достоин заимствованию. Диспропорции в распределении врачей могла бы устранить система распределения выпускников. Однако в связи с ее не соответствием нормам Конституции РФ можно рекомендовать контрактную систему, когда регионы направляют выпускников школ на учебу, выплачивая им дополнительные пособия на период обучения. В случае отказа врача возвращаться в регион, он обязан выплатить все дополнительно затраченные на него средства. Кроме того, выпускнику медвуза для его работы на селе или в труднодоступных районах должен быть предоставлен социальный пакет (подъемные, выплаты, льготы, жилье, коммунальные услуги, транспорт для работы и т.д.).  
В додипломном образовании целесообразен постепенный переход от единого массового к индивидуальному образованию с акцентом на развитии клинического мышления. Не менее важно обучать будущего врача навыкам работы в команде, когда каждый человек (врач, медсестра, санитарка и т.д.) знает, что в каждую единицу времени он должен делать, за что отвечает, а это особенно требуется в экстренной ситуации, а также вопросам психологии общения с пациентов, медицинской этики и деонтологии. Необходимо развивать базовое, обязательное послевузовское и непрерывное медицинское образование в соответствии с международными стандартами, принятыми на Всемирной конференции по медицинскому образованию в марте 2003 г. в Копенгагене и которые ориентированы на потребности здравоохранения. Для решения этой задачи потребуется: минимально в 2 раза повысить заработную плату профессорско-преподавательского состава с учетом результатов их труда; обеспечить условия для профессионального развития преподавателей; способствовать размещению клинических кафедр вузов в медицинских организациях, а также активному участию профессорско-преподавательского состава кафедр в лечебно-консультативной работе медицинских организаций. Сроки обязательной послевузовской подготовки для врачей всех специальностей должны быть не менее 2 лет, причем эту подготовку можно поэтапно перенести из вузов в аккредитованные для последипломного обучения медицинские организации. Не случайно в своем послании Федеральному собранию от 12 декабря 2012 г. Президент РФ отметил необходимость публичного мониторинга за качеством медицинского образования. Переход в медицинском образовании на Болонскую систему имеет больше негативных, чем позитивных последствий, и потому в ближайшие годы от двух ступенчатой подготовки врачей следует воздержаться. Аналогичным образом должны проходить аккредитацию медицинские образовательные учреждения и кафедры, а профессорско-преподавательский состав должен получать лицензию раз в 3 года.
Вузы должны иметь обоснованное госзадание, сколько и каких врачей нужно готовить, обладать своим рейтингом по индексу цитируемости работ и публикаций, из них исходящих, по уровню преподавания, по квалификации преподавателей, по соотношению между педагогами и студентами, по квалификации и востребованности выпускников, по защищенным диссертациям и т.п. На одного преподавателя должно приходиться не более 4 студентов, которые, начиная с 4–5 курсов, должны привлекаться заинтересованными медицинскими учреждениями и выполнять необходимую практическую или исследовательскую работу. Конечно, в медицинском образовании должна максимально использоваться компьютеризация и дистанционная подготовка.
В третьих, для подготовки врачей первичного звена, т.е. врачей общей практики назрела пора создать в медицинских вузах факультеты по общей врачебной практике и обучать студентов по несколько иным программам, рекомендованным Всемирной организацией по семейной медицине (WONCA) и с учетом требований, предъявляемых к такого рода..."

продолжение смотрите в следующем посту.
А.Редько
Tags: Ю.М.Комаров, как выжить нашей медицине, министр здравоохранения
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment