doktorredko (doktorredko) wrote,
doktorredko
doktorredko

Category:

Как выжить нашей медицине. Профессор Ю.М.Комаров о минздраве и здоровье -2

Здравствуйте!
Это продолжение моего предыдущего поста.

"...специалистам. Врач общей практики должен быть хорошо подготовленным по основным специальностям (терапия, педиатрия, гериатрия, акушерство, гинекология, мелкая хирургия, социальная и медицинская профилактика, общественное здоровье и здравоохранение, деонтология), а также по общим вопросам в узких специальностях (неврология, психиатрия, офтальмология, ЛОР, травматология и др.). К сожалению, подготовка врачей общей практики, в том числе и для Москвы, оставляет желать лучшего и требует кардинальных преобразований.
Не хотелось бы лететь на самолете, пилот которого прошел недельное обучение на тренажерах. Точно также нельзя за неделю научить врача-специалиста, даже, как выразилась министр, «поставить ему руки». Получается, что голова такому врачу не очень нужна для дела. Зачем же принижать работу врача до уровня рукоделия, и так его престиж, как оказывающего медицинские услуги, опустился ниже плинтуса и находится на уровне банно-прачечного комбината. Парикмахер тоже занимается рукоделием. Почему-то министр забыла, что медицина- это триада: наука о человеке в норме и патологии, искусство врачевания и рукоделие (или ремесло), но без первых двух составляющих медицина мертва. Далее был затронут вопрос о качестве медицинской помощи, о клинических рекомендациях и протоколах. При этом министр говорила о национальных клинических протоколах, которыми являются клинические рекомендации, представляющие собой «алгоритм размышлений врача», а потом на основе протоколов составляются программы обучения. И тут А.Венедиктов несколько растерялся, стал уточнять что это такое, но так до конца слушатели радио скорее всего не поняли, в чем суть проблемы. А дело в том, что министр, по нашему мнению, все переиначила. Доказательной является такая медицина, которая основана на данных клинической эпидемиологии, как науки, позволившей статистически доказать наличие связей между результатами лечения и применяемыми технологиями. В итоге этой работы на основе лучших для пациентов результатов разрабатывается так называемый «золотой стандарт» клинических рекомендаций или руководств (clinical guidelance). Затем в каждой стране на основе таких клинических рекомендаций разрабатываются медицинские стандарты, гарантирующие положительные результаты при минимальных затратах. Ниже этого стандарта «опуститься» никак нельзя, ибо при этом могут ухудшиться результаты лечения. Затем на местах на основе этих минимальных медицинских стандартов должны создаваться локальные клинические протоколы, которые по уровню не могут быть ниже стандартов и должны содержать перечень элементов медицинских технологий и последовательность их применения с указанием ответственных. Вот такова упрощенная схема использования доказательной медицины в практике. Во многих странах применение не доказанных методов или технологий может служить основанием для судебных разбирательств. Доказательной медицине и ее научной основе- клинической эпидемиологии- нужно обучать, желательно со старших курсов медицинских вузов, а также включать последние достижения доказательной медицины в систему последипломного образования. К сожалению, министр здравоохранения РФ, будучи клиницистом, считает, что Минздрав РФ будет разрабатывать клинические рекомендации, которые требуют значительных научных исследований и применения методов статистического анализа в клинической практике, что доступно только специальным научным центрам. Кроме того, министр зачем-то вынесла локальные клинические протоколы на национальный уровень, что противоречит логике использования доказательной медицины в клинической практике. С накоплением знаний и появлением новых возможностей клинические рекомендации должны пересматриваться. Например, с участием 25 экспертов из 13 стран Европы в 2013 г. было опубликовано новое объемное руководство по артериальной гипертензии взамен предыдущего, разработанного 6 лет тому назад. «Золотым стандартом» являются клинические рекомендации, разработанные в NICE (National Institute for Clinical Excellence –– Национальный институт клинического мастерства Великобритании или клинических преференций или совершенствования клинической практики), и этими рекомендациями пользуются во многих странах. Врач должен отвечать за результаты своей профессиональной деятельности только перед врачебным сообществом, а врачебное сообщество –– перед государством. Именно врачебное сообщество может адекватно противостоять произволу чиновников. Минздрав РФ взял на себя обязательства разработать критерии оценки (опять оценки!) качества медицинской помощи до 2015 г. Нельзя сводить проблему качества только к оценке, аудиту, контролю и проверкам страховых организаций и Росздравнадзора, эксперты которых нередко ниже по квалификации проверяющих, и к наказаниям. Например, приказом Минздрава РФ №1340н от 21.12.2012 г. (регистрация в Минюсте 03.06.2013 г.) утвержден бюрократический порядок организации и проведения ведомственного контроля качества (даны перечисления того, что нужно оценивать) и безопасности медицинской деятельности, а не пациентов. Но во всем мире это давно пройденный этап. И стандарты там разработаны на результаты оказания медицинской помощи, а затем специально разработанные индикаторы качества (каждый имеет свой вес) сравниваются с этими стандартами, т.е. оценка качества медицинской помощи осуществляется через стандарты на результаты, а медицинские технологии разрабатываются исходя из «золотого стандарта» клинических рекомендаций или руководств, в основе чего находится наука «клиническая эпидемиология». Литература по клинической эпидемиологии, доказательной медицине и международных стандартах ИСО должна быть в библиотеке (в т.ч. в электронном виде) у каждого практикующего врача. К сожалению разработки действительно научно- обоснованных стандартов, основывающихся на программе SIGN—Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Шотландская межобщественная группа по разработке клинических рекомендаций), в которой используется неформальное взвешенное решение, были несколько лет тому назад в стране необоснованно прекращены.
Но гораздо важнее проблема (и этим активно занимаются в развитых странах с использованием научных достижений и практического опыта) –– это как обеспечить должный уровень качества по А. Донабедиану (через доказанные медицинские технологии и необходимые ресурсы) и как лучше управлять этим процессом. Только такой подход, осуществляемый параллельно с обучением, может значительно снизить вероятности врачебных ошибок и существенно увеличить частоту удовлетворенности пациентов. До этого уровня наше министерство пока еще не поднялось. Об этом также свидетельствуют многочисленные факты включения в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и в разработанные министерством медицинские стандарты препаратов, не имеющих достаточных и, порой, разумных доказательств. До конца этого года, по заверению министра, будет разработано более 280 протоколов, а к 2015 г. их число достигнет 1350. Министр также утверждала, что протоколы не подвержены частым изменениям, а вот основанные на них программы должны постоянно обновляться под новые знания. Кроме того, министр заявила, что сейчас существенно уменьшились межрегиональные различия. Однако проведенный нами анализ итогов выполнения Программы государственных гарантий по оказанию населению РФ бесплатной медицинской помощи в 2012 г. показал, что по отдельным территориям число вызовов СМП на одного жителя отличается в 2.1 раза, по посещениям- в 2.5 раза, по койко-дням- в 2.7 раза, по пациенто- дням в дневных стационарах- 7.5 раз, по стоимости одного вызова СМП- в 6.9 раз, по стоимости одного посещения- в 130.9 раз, по стоимости одного койко- дня- в 8.2 раза, по стоимости одного пациенто-дня- в 9.1 раза, а расходы на территориальные программы государственных гарантий отличаются в 10.7 раза. Складывается впечатление, что мы живем не в одной единой стране, и что какая-то общая политика в сфере здравоохранения отсутствует.
Далее в интервью большое место было уделено вопросам оплаты труда медработников. Письма с мест, которые приходили А.Венедиктову, рисовали картину, отличную от представленной министром, утверждавшей, что зарплата врачей и медсестер растет, а проблема заключается в слабости нормативной базы. Не догадываясь об этой слабости, врачи митингуют против развала здравоохранения и снижения зарплаты. В Приморском крае зарплаты медикам с 2012 г. дважды снижались, На Южном Урале повышение зарплаты намечено за счет сокращения медперсонала, сотрудники Одинцовской станции скорой помощи жалуются Президенту страны на снижение зарплат и невыносимые условия работы, в Северо-Западном федеральном округе по неполным данным не хватает почти 10 тысяч врачей, в Екатеринбурге дефицит врачей составляет 45%,, на Архангельской станции скорой помощи не хватает 80 врачей, в Смоленске врач-кардиолог на 1.5 ставки получает 12.4 тыс. руб., невропатолог- 9.5 тыс. руб., медсестра с 2—летним стажем- 7.3 тыс. руб., в Ярославле зарплата заведующего отделением в ЦРБ- 18 тыс. руб., в Перми урологи получают до 12 тыс. руб., а медсестра с 30-летним стажем- около 7 тыс. руб., в Кировской области зарплата фельдшеров на скорой помощи- 8000, медсестра в Саратове с премией, надбавкой за стаж, доплатой за категорию получает 12-15 тыс. руб., бастуют врачи Оренбургского областного тубдиспасера, оклад которых составляет всего 5000, а 30% надбавка прибавляет только 1500 руб., там же после доплаты медсестры и санитарки живут на уровне нищеты и т.д. У фельдшера скорой помощи в поселке городского типа Хабаровского края оклад -3100 руб., и от нее в силу дефицита кадров требуют работать через сутки. По мнению этого фельдшера, скорая помощь- это кадры, транспорт, оснащение и связь, но ничего этого в глубинке нет или все находится в убогом состоянии, а службу скорой медицинской помощи «в стране уничтожают». После официально объявленного повышения зарплаты доходы многих врачей снизились, а у реаниматологов, анестезиологов и нейрохирургов Иркутска –в 3 раза. После перевода скорой медицинской помощи в систему ОМС зарплата медиков Московской области снизилась на треть. Более того, скорую помощь в С-Петербурге обязали выезжать на каждый поступивший вызов, игнорируя прописанные поводы для вызова скорой и неотложной помощи, что привело в 40% случаев к необоснованным вызовам и, соответственно, к высокой доле ненужных затрат. Аналогичная ситуация отмечена практически на всей территории страны. На врачебную или медсестринскую ставку прожить невозможно, поэтому медицинские работники вынуждены заниматься подработкой, что может негативно влиять на качество их труда. Полная зарплата врача на селе (деревня Медное Тверской обл.) составляет 6300 руб., а медсестры –– 5700 руб. В Саратовской области зарплата медсестер зависит от премии, надбавки за стаж и категории. В Архангельске средняя зарплата врачей-11-15 тыс. руб. В Приморье зарплаты врачей с 2012 г. не выросли, а, наоборот, два раза снижались. Иначе говоря, врачи так и не увидели реального роста своей зарплаты, который, в соответствии с указом Президента РФ, должен был состояться к концу 2012 г. В первом квартале 2013 г. почти в трети регионов страны уменьшился фонд оплаты труда работников участковой службы и ФАПов. В Ижевске после «итальянской» забастовки возмутительно для врачей увеличили надбавку к должностному окладу (в 4600 руб.) на 690 руб. и теперь врачи со всеми переработками, дежурствами, совмещением нескольких участков, разными надбавками стали получать почти 25 тыс. руб., медсестры-14 тыс., санитарки- около 8 тыс. при росте оплаты ЖКХ, проезда на транспорте, цен на питание и т.д. Но обозначенные поиски дополнительных заработков несомненно отразятся на качестве работы, на пациентах и на нарастающей усталости медперсонала. Выявился интересный факт, когда, следуя Указам Президента РФ, мизерные оклады у врачей повышаются, а стимулирующие и компенсационные выплаты, в том числе надбавки за стаж, за модернизацию и др. резко снижаются, что уменьшает и так небольшие доходы врачей. А министр здравоохранения РФ считает, что в более половины субъектов зарплаты врачей растут, и нарушения имеют место лишь в отдельных учреждениях. В селекторном совещании она заявила, что на местах «нет никаких оснований снижать заработную плату медицинским работникам». Значит, снижают без оснований. По докладам Минздрава, осуществляющего мониторинг уровня оплаты труда медицинских работников, за первые пять месяцев 2013 г. средняя зарплата врачей выросла до 38250 руб., медсестер- до 21400 руб., младшего медперсонала- до 11 900 руб. При этом министр заметила, что «выделенные деньги не разворованы, а заморожены на счетах». Однако приведенные цифры напоминают «среднюю температуру тела по больнице», когда администраторы медицинских учреждений и медицинские чиновники (их роль- обеспечивающая) получают во много раз больше, чем создающие общественный продукт врачи. Поэтому не случайно А.Венедиктов заострил внимание на пропорциях в зарплате руководителей медицинских учреждений и рядовых врачей, на что министр ответила, что максимальный разрыв не может превышать 8 раз. По нашему мнению, это много и не сделает руководителей заинтересованными в повышении зарплаты врачам. Низкие зарплаты врачей в сочетании с трудностями профессионального роста и повышенным давлением чиновников привели к такому феномену как бегство врачей из профессии.
Далее обсуждался вопрос о нагрузке врачей и нормативах труда. Нужно заметить, что в силу кадрового дефицита и низкой зарплаты врачи вынуждены совмещать работу и подрабатывать, что отражается на качестве их труда и на их здоровье- широко распространенном синдроме хронической усталости и связанного с ним безразличия. Видимо, действующие до сих пор нормы нагрузки (в амбулаторных условиях на прием терапевтического больного-12 минут, остальных пациентов- по 10 минут) вскоре будут пересмотрены, для чего создана Минтрудом и Минздравом специальная совместная группа. Нужно сказать, что увеличение времени приема одного пациента может привести к резкому возрастанию очередей, которые благодаря электронной записи на прием, переместились из поликлиник в виртуальное пространство, и к росту недовольства непринятых пациентов. Кроме того, Минздрав планирует создать автоматизированное место врача, справочные базы, электронную библиотеку. В поступившем А.Венедиктову письме по электронной почте предлагается ввести запрет на работу врачей без медсестер. Во многих странах в силу конфиденциальности взаимоотношений между врачом и пациентом медсестра не присутствует на приеме врача, она готовит пациента к приему, а затем выполняет врачебные назначения. Видимо, вскоре это может дойти и до нас. Хорошо, что рождаемость была только упомянута, без раскрытия этой темы, иначе можно было бы услышать о грандиозных успехах Минздрава в демографических процессах. И, наконец, ближе к концу интервью проявились вопросы аккредитации, сертификации и лицензирования. Оказалось, что у министра нет четкого понимания различий в этих терминах. На самом деле лицензирование- это разрешение на деятельность, а деятельность осуществляют люди и потому лицензию должны получать врачи, а не медицинские учреждения, в первую очередь врачи, занятые в первичной медико-санитарной помощи. А учреждения должны проходить аккредитацию, т.е. доказывать, что они располагают всеми необходимыми условиями для работы врачей. Именно так это все работает в мире. Мы не будем здесь останавливаться на деталях и методологии проведения такой работы.
Таким образом, есть основания полагать, что интервью министра не прояснило ситуацию в здравоохранении и ее перспективы ни для врачей, ни для пациентов. Министр нередко просто уходила от ответов на сложные вопросы и все получилось обтекаемо, гладко, прилизано. Такое сложилось впечатление, что у нас в здравоохранении все замечательно, а будет еще лучше. Кроме того, министр, чтобы не отвечать конкретно, просто и ясно сплошь и рядом использовала в приведенных интервью модные словечки и их сочетания, типа переформатировать процесс, сопряжение концепции, изменение формата, программы конгруэнтно сходились с протоколами, мы скринируем, функционал врачей стандартизован, симуляционные тренинговые центры, простые бассейны, модуль электронной записи, опыт пилотов, гетерогенная группа, каскад реакций, триггерный механизм, тьюторы, работа в поле, выписка функционала и т.д. Почему-то министр посчитала, что врачи способны воспроизводиться, введя, на наш взгляд, оскорбительное понятие «популяция врачей». В какой-то степени понять министра, как члена команды, можно, но оправдать все действия Минздрава никак нельзя, поскольку даже в пределах компетенции отрасли можно многое сделать по уму.

Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл. деят. науки РФ"


Вот такие мысли.
Будьте здоровы!
А.Редько
Tags: Ю.М.Комаров, как выжить нашей медицине, минздрав
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 1 comment